傷病手当金は、病気やケガで会社を休み、十分な収入が得られないときに生活を保障してくれる大切な制度です。しかし、「申請したのにもらえなかった」「いつの間にか打ち切りになってしまった」という話を聞くこともあります。傷病手当金を受け取るためには、いくつかの条件を満たす必要があり、条件から外れた場合には残念ながら支給されないことがあります。この記事では、傷病手当金がもらえないのはどのようなケースなのか、その理由を詳しく解説します。制度を正しく理解し、いざという時に慌てないように準備しておきましょう。
傷病手当金は、健康保険の被保険者が病気やケガのために会社を休み、給与が支払われない場合に支給される所得保障制度です。この制度を利用するためには、以下の4つの条件をすべて満たす必要があります。これらの基本条件を満たしていない場合は、そもそも傷病手当金の支給対象となりません。
条件1：業務外の病気・ケガであること
傷病手当金は、仕事中や通勤途中の病気・ケガではなく、業務外の原因による病気やケガで療養している場合に支給されます。プライベートでの病気やケガ、あるいは原因が特定できない病気などがこれに該当します。
もし、業務上や通勤途中の病気・ケガである場合は、傷病手当金ではなく、労災保険からの給付（休業補償給付など）の対象となる可能性があります。同じ「仕事ができない」状況でも、原因によって利用できる制度が異なるため注意が必要です。
条件2：仕事に就けない状態（労務不能）であること
傷病手当金の支給対象となるのは、病気やケガの療養のため、仕事に就くことができない（労務不能である）と医師が判断した場合です。単に体調が悪いというだけでなく、これまで従事していた業務内容や職場環境などを考慮した上で、医学的な見地から労務不能であると医師に証明してもらう必要があります。
申請時には、医師に「傷病手当金申請書」の一部である「療養担当者記入用」の欄に、病名や症状、労務不能と認められる期間などを記入してもらう必要があります。医師の証明がなければ、原則として労務不能とは認められません。
条件3：連続する3日を含む4日以上休んでいること（待期期間）
傷病手当金には「待期期間」というものがあります。これは、傷病手当金の支給を開始する前に、一定期間仕事を休む必要があるというルールです。具体的には、病気やケガのために仕事を休み始めた日から連続して3日間（これを「最初の継続した3日間」といいます）を含み、4日目以降の休業に対して傷病手当金が支給されます。
この「連続する3日間」は、有給休暇や土日・祝日などの公休日も含まれます。例えば、月曜日に休み始め、水曜日まで連続して休めば待期期間は完成です。木曜日からが傷病手当金の支給対象期間となり得ます。この待期期間が完成しない限り、傷病手当金は支給されません。
条件4：休業期間中に給与の支払いがないこと
病気やケガで仕事を休んでいる期間について、事業主から給与が支払われていないことが傷病手当金支給の条件です。これは、傷病手当金が生活保障の役割を担っているためです。
もし、休業期間中に給与が支払われた場合でも、その金額が傷病手当金として本来受け取れる額よりも少ない場合は、その差額が支給されることがあります（これを「差額支給」といいます）。しかし、傷病手当金よりも多い金額の給与が支払われた場合は、傷病手当金は支給されません。
これらの4つの条件は、傷病手当金を申請する上で最も基本的な事項です。ご自身の状況がこれらの条件に当てはまるかどうか、まずは確認してみましょう。
傷病手当金がもらえない具体的なケース【不支給理由】
傷病手当金の基本的な支給条件を確認しましたが、これらの条件に関連して、具体的にどのような場合に傷病手当金がもらえないのか、その不支給となる理由を詳しく見ていきましょう。
業務上や通勤途中の傷病の場合
前述の通り、傷病手当金は業務外の病気やケガが対象です。したがって、業務上や通勤途中に発生した病気やケガで仕事ができない状態になった場合は、傷病手当金の支給対象とはなりません。
この場合は、代わりに労災保険（労働者災害補償保険）からの給付が受けられる可能性があります。労災保険では、療養補償給付（医療費など）や休業補償給付（休業中の賃金補償）などが用意されています。業務上の傷病であるにも関わらず傷病手当金を申請してしまうと、不支給となるだけでなく、適切な労災保険の給付を受けられない可能性もあります。まずは事業主に相談し、労災保険の手続きを進めることが重要です。
国民健康保険の加入者である場合
傷病手当金は、健康保険（協会けんぽや組合健保など）の被保険者を対象とした制度です。自営業者やフリーランスの方などが加入している国民健康保険には、原則として傷病手当金の制度はありません。
国民健康保険に加入している方が病気やケガで働けなくなった場合の所得保障については、自治体によって独自の傷病手当金制度を設けている場合がありますが、その内容は健康保険の傷病手当金とは異なります。また、すべての自治体にあるわけではありません。国民健康保険加入者は、お住まいの市区町村や国民健康保険組合に問い合わせてみましょう。
労務不能と認められない場合
医師が労務不能と判断しない場合は、傷病手当金は支給されません。これにはいくつかのパターンがあります。
医師の証明がない・症状が軽微
傷病手当金の申請には、療養を担当した医師による労務不能の証明が不可欠です。医師が「仕事は可能である」と判断したり、そもそも診断書（申請書の医師記入欄）を書いてもらえなかったりする場合は、労務不能とは認められません。
また、ご自身ではつらいと感じていても、医学的な見地から見て、業務に全く従事できないほどの重篤な状態ではないと医師が判断した場合も、労務不能の証明は得られない可能性があります。症状が軽微であると判断された場合も同様です。
軽作業や短時間勤務が可能
医師が「完全に仕事に就くことはできないわけではないが、軽作業であれば可能」「短時間勤務であれば可能」などと判断した場合も、原則として労務不能とは認められず、傷病手当金は支給されません。傷病手当金の「労務不能」とは、従来の業務に全く従事できない状態を指すためです。
ただし、元の部署での業務は無理でも、会社が用意した別の軽易な業務に一時的に従事する場合や、リハビリ出勤として短時間だけ勤務し給与が減額されるような場合は、労務不能と認められた期間の傷病手当金と減額された給与との差額が支給される可能性があります。このあたりの判断はケースバイケースとなるため、加入している健康保険組合や事業主に確認が必要です。
待期期間（連続する3日間を含む4日以上）を満たしていない場合
傷病手当金が支給されるためには、最初に述べたように連続して3日間の休業を含み、4日目以降の休業である必要があります。この待期期間が完成していない場合は、傷病手当金の支給対象とはなりません。
例えば、月曜日に休んで火曜日に出勤し、水曜日から再度休んだ場合、最初の連続3日間の休業がありません。傷病手当金の支給は、同一の病気やケガで最初に連続して休んだ日からカウントされるため、飛び飛びで休んだ期間は待期期間の計算に含まれないのが原則です。再度連続して3日間休業すれば、その日から待期期間がリセットされてカウントされますが、申請対象となる休業が続かない限り、待期期間が完成しないまま終わることもあります。
休業期間中に給与が支払われている場合
傷病手当金は、休業によって給与が得られない期間の生活保障です。そのため、休業期間中に事業主から給与が支払われている場合は、その金額に応じて傷病手当金の支給額が調整されます。
傷病手当金より多い給与を受けている場合
休業期間中に支払われた1日あたりの給与の額が、傷病手当金として本来受け取れる1日あたりの金額よりも多い場合、傷病手当金は支給されません。これは、すでに傷病手当金の目的である「休業による収入減の補填」が、給与によって満たされていると判断されるためです。
傷病手当金より少ない給与を受けている場合（差額支給）
休業期間中に支払われた1日あたりの給与の額が、傷病手当金として本来受け取れる1日あたりの金額よりも少ない場合、傷病手当金はその差額が支給されます。例えば、本来の傷病手当金が日額8,000円のところ、会社から日額3,000円の給与（傷病手当金の対象となる休業期間に対するものとして）が支払われた場合、差額である日額5,000円が傷病手当金として支給されます。
ここでいう「給与」には、基本給だけでなく、各種手当や通勤手当なども含まれる場合があります。傷病手当金の申請書には事業主が給与の支払い状況を証明する欄がありますので、正確に記入してもらうことが重要です。
支給期間（通算1年6ヶ月）が満了した場合
傷病手当金には、支給期間の上限が定められています。同一の病気やケガ、またはそれに関連する病気やケガによる休業に対して、支給を開始した日から通算して1年6ヶ月間が支給期間の限度です。
この「通算」とは、実際に傷病手当金の支給を受けた期間を合計するという意味です。例えば、一度傷病手当金を受けて休業し、その後復職して働いた期間があり、再び同一の病気で休業して傷病手当金を受ける場合、前回の支給期間と今回の支給期間が合算されます。合計が1年6ヶ月に達すると、その後の休業期間については傷病手当金は支給されません。これは、たとえ途中で回復して短期間でも働いた期間があったとしても、支給開始日から数えて暦日で1年6ヶ月が経過したわけではなく、実際に傷業手当金が支給された日数を合計して1年6ヶ月（548日）に達したという意味です。
ただし、法改正により、令和4年1月1日からはこの「通算」での計算となりました。それ以前は、支給開始日から「暦日で」1年6ヶ月でした。ご自身の傷病手当金の支給期間がどちらの計算方法になるかは、支給開始日によって異なりますので注意が必要です。
申請期間（2年間）を経過した場合
傷病手当金には申請できる期間が定められています。傷病手当金は、仕事に就くことができなかった日ごとに請求権が発生し、その権利はその発生した日の翌日から2年間で時効により消滅します。
つまり、休業した期間から2年以上が経過してしまうと、原則として傷病手当金を申請することはできません。例えば、2024年1月1日に休業を開始し、その月の休業に対する傷病手当金を申請する場合、遅くとも2026年1月2日までには申請手続きを行う必要があります。申請忘れには十分に注意しましょう。
退職後の継続給付の要件を満たさない場合
会社を退職した後も、一定の条件を満たせば傷病手当金を継続して受けることができる場合があります（これを「退職後の継続給付」といいます）。しかし、この継続給付の要件を満たしていない場合は、退職後に傷病手当金をもらうことはできません。
退職後の継続給付を受けるためには、主に以下の2つの要件をどちらも満たす必要があります。
被保険者期間が継続して1年以上ない
退職日までに、健康保険の被保険者期間が継続して1年以上なければなりません。この「継続して1年以上」とは、健康保険組合などの資格を取得してから退職するまでの期間が、空白期間なく1年以上続いていることを指します。複数の事業所を転職している場合でも、健康保険の被保険者資格を継続して有していれば通算されます。
退職時に傷病手当金を受けていない、または受けられる状態でない
退職する日（資格喪失日の前日）の時点で、傷病手当金の支給を受けているか、または受けられる状態（つまり、傷病手当金の支給要件を満たしており、実際に申請すれば支給される状態）である必要があります。
例えば、退職日には健康だったけれど、退職後に病気になった場合は、原則として退職後の継続給付は受けられません。また、退職日時点で病気やケガで休んでいても、待期期間が完成していないなど、傷病手当金の支給要件を完全に満たしていない場合も、継続給付の対象とならないことがあります。
他の公的給付を受けている場合（調整）
傷病手当金は、他の公的な制度からの給付と調整が行われることがあります。これは、同じ期間に対して複数の公的な給付を重複して受け取ることを避けるためです。以下の公的給付を受けている場合、傷病手当金の支給額が調整されたり、場合によっては傷病手当金が支給されなかったりします。
調整の対象となる主な公的給付は以下の通りです。
| 受け取っている公的給付 | 傷病手当金との関係 |
|---|---|
| 厚生年金保険の障害厚生年金、障害手当金 | 同一の病気やケガによる障害厚生年金または障害手当金を受けている場合、障害厚生年金（または障害手当金）が優先されます。傷病手当金の額が障害厚生年金（または障害手当金）の額よりも少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。 |
| 老齢厚生年金または退職共済年金 | 退職後に継続給付を受けている期間に、老齢厚生年金または退職共済年金を受けている場合、年金が優先されます。傷病手当金の額が年金額よりも少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。ただし、老齢厚生年金等の額の計算方法が異なる場合があります。 |
| 雇用保険の傷病手当 | 失業給付の受給資格がある方が、求職活動中に病気やケガで15日以上継続して仕事ができない場合に支給される「雇用保険の傷病手当」と健康保険の傷病手当金は、同時に受け取ることはできません。通常、いずれか一方を選択することになります。 |
| 出産手当金 | 健康保険からの給付として、産前産後の休業に対して支給される出産手当金と傷病手当金は、同じ期間に対しては重複して支給されません。通常、出産手当金が優先して支給されます。 |
これらの給付を受けている期間と傷病手当金の対象期間が重複する場合、上記のように調整が行われます。ご自身の状況がこれらのケースに該当するかどうかを確認し、必要に応じて健康保険組合や年金事務所などに相談することが大切です。
傷病手当金が不支給になった場合の対処法
傷病手当金を申請したにも関わらず、「不支給」または「支給停止」の決定を受けてしまうことがあります。その決定に納得がいかない場合や、理由が分からない場合は、以下の方法で対処することができます。
支給決定通知書を確認する
傷病手当金の申請結果は、通常、「傷病手当金支給決定通知書」といった書類で通知されます。この通知書には、不支給または支給停止となった理由が必ず記載されています。まずはこの通知書をよく確認し、どのような理由で支給されなかったのかを正確に把握することが第一歩です。
例えば、「労務不能期間と認められなかった」「待期期間が確認できなかった」「給与の支払いがあった」など、具体的な理由が書かれているはずです。理由が分かれば、その理由についてご自身の認識と食い違いがないか、提出書類に不備がなかったかなどを確認できます。
審査請求や再審査請求を行う
支給決定通知書に記載された理由に納得がいかない場合は、不服申し立てを行うことができます。健康保険からの給付に関する決定に不服がある場合は、まず社会保険審査官に対して審査請求を行うことができます。審査請求は、支給決定通知書を受け取った日の翌日から3ヶ月以内に行う必要があります。
審査請求で納得のいく決定が得られなかった場合は、さらに社会保険審査会に対して再審査請求を行うことができます。再審査請求は、審査請求の決定書の謄本が送付された日の翌日から2ヶ月以内に行う必要があります。
これらの手続きは、法的な知識が必要となる場合があり、提出する書類や主張の内容が重要になります。手続きの期限も厳格に定められていますので、不支給理由を確認したら早めに検討を始めることが大切です。
専門家（社会保険労務士）に相談する
傷病手当金の制度は複雑であり、不支給となった理由や不服申し立ての手続きについて、ご自身で判断したり進めたりするのが難しい場合も多いです。そのような場合は、社会保険労務士（社労士）のような社会保険の専門家に相談することをおすすめします。
社会保険労務士は、傷病手当金を含む社会保険に関する知識が豊富であり、不支給となった理由の分析や、審査請求・再審査請求の手続きについて専門的なアドバイスやサポートを受けることができます。提出書類の作成を依頼することも可能です。費用はかかりますが、適切に対処するための強力な助けとなるでしょう。
また、加入している健康保険組合の窓口に相談することも可能です。不支給理由について詳しく説明を受けたり、必要な手続きについて教えてもらえたりします。
傷病手当金についてよくある質問
傷病手当金について、多くの方が疑問に思う点をQ&A形式で解説します。
傷病手当金は誰でももらえますか？
いいえ、傷病手当金は誰でももらえるわけではありません。傷病手当金は、主に会社などに勤務しており、健康保険（協会けんぽや各種健康保険組合など）に加入している方が対象となる制度です。
自営業者やフリーランスの方などで国民健康保険に加入している方は、原則として傷病手当金の制度はありません（一部自治体独自の制度を除く）。また、健康保険の被保険者であっても、前述した「業務外の病気・ケガ」「労務不能」「待期期間の完了」「給与の支払いがない」といった基本的な支給条件をすべて満たす必要があります。これらの条件を満たさない場合は、傷病手当金は支給されません。
手取り20万円の場合の傷病手当金はいくらですか？
傷病手当金の支給額は、病気やケガで休む前の給与（正確には「標準報酬月額」）に基づいて計算されます。手取り額（税金や社会保険料などを差し引いた後の金額）ではなく、社会保険料などを計算する基となる「標準報酬月額」を使用します。
傷病手当金の1日あたりの支給額は、以下の計算式で求められます。
【支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額】 ÷ 30日 × 2/3
例えば、休業開始日以前1年間の標準報酬月額の平均が30万円だったとします。
この場合の1日あたりの支給額は、
30万円 ÷ 30日 × 2/3 ＝ 1万円 × 2/3 ＝ 約6,667円 となります。
支給額は標準報酬月額によって決まるため、「手取り20万円だから傷病手当金はいくら」と単純に計算することはできません。手取り20万円の方が、社会保険料などを差し引かれる前の総支給額や標準報酬月額がいくらかによって、傷病手当金の額は変わってきます。ご自身の正確な標準報酬月額は、会社の給与明細や健康保険組合からの通知などで確認できます。
支給額は、給与が支払われない日ごとに計算されます。月に何日休んだかによって、月々の支給総額は変動します。
まとめ：傷病手当金がもらえないケースを理解して適切に申請しよう
傷病手当金は、病気やケガで働くことが困難になった際の大きな支えとなる制度ですが、すべての方がいつでも無条件に受け取れるわけではありません。この記事では、傷病手当金を受け取るための基本的な条件と、それらを満たさないために不支給となる具体的なケースについて解説しました。
傷病手当金がもらえない主なケースは以下の通りです。
- 業務上や通勤途中の傷病である場合（労災保険の対象）
- 国民健康保険の加入者である場合（健康保険の被保険者でない）
- 医師が労務不能と認めない場合（証明がない、症状が軽微、軽作業が可能など）
- 待期期間（連続する3日間を含む4日以上）が完了していない場合
- 休業期間中に傷病手当金より多い給与が支払われている場合
- 支給期間（通算1年6ヶ月）が満了した場合
- 申請期間（2年間）を経過した場合
- 退職後の継続給付の要件を満たさない場合
- 他の公的給付（障害年金、老齢年金、雇用保険の傷病手当、出産手当金など）を受けており、調整が行われる場合
ご自身の状況がこれらのケースに該当しないか、申請前に確認することが重要です。申請する際は、医師の証明を正確に取得し、事業主にも給与の支払い状況などを正確に記載してもらう必要があります。
もし申請が不支給となった場合は、通知書で理由を確認し、必要に応じて審査請求などの不服申し立てや、社会保険労務士などの専門家への相談を検討しましょう。
傷病手当金は複雑な制度ですが、正しく理解しておくことで、いざという時に安心して療養に専念できるようになります。ご不明な点があれば、加入している健康保険組合や会社の担当部署に積極的に相談してみましょう。
※本記事の情報は一般的な内容であり、個別のケースによって適用される法令や解釈が異なる場合があります。また、制度内容は法改正により変更される可能性があります。正確な情報やご自身のケースに関する具体的な判断については、必ず加入している健康保険組合や社会保険労務士などの専門家にご確認ください。